DUD- Spanish
Obligaciones bajo coacción
Nombre_________________________________ Fecha __________________
Cada pregunta en esta forma debe ser respondida, si la pregunta no se aplica por favor marque Ninguno o N/A.
¿Ha dejado de hacer ninguna de las siguientes actividades a pesar del dolor causado por su accidente?
Trabajo
¿Por qué ha continuado a trabajar?
Perdería mi trabajo si tomo tiempo fuera.
Yo no podía mantener a mi familia otra manera.
Yo no creo en tomar tiempo fuera aunque este herido(a) o tenga dolor.
Mi negocio fracasaría si no trabajara.
No puedo tomar tiempo fuera porque cuido a mis propios hijos.
N/A
Otro: _________________________________________________
He experimentado los siguientes cambios en mi capacidad para llevar a cabo en el trabajo:
Movilidad / Poblemas de estabilidad
Escalando
Arrodillándome
Levantando cosas
Caminar por periodos largos
Ninguno
Problemas de destrezas
Movimientos de los dedos
Muñeca
Ninguno
Dificultades posturales
Doblándose
Sentarse por largos periodos
Parado por largo tiempo
Inclinándose
Ninguno
Problemas con ansiedad / depression
Si
No
Problemas con Vértigo o sensaciones de vertigo
Mareo
Sensación de movimiento irregular
Sensación de movimiento que gira
Zumbido en los oídos
Ninguno
Problemas con reducción de la concentración
No puede concentrarse
No puede pensar con claridad
Comete errores
Ninguno
¿Dónde está su dolor? ____________________________________________________________________________
Duración de los síntomas
Mis médicos me han dicho que mi incapacidad para realizar mis actividades de trabajo antes del accidente normales sin dolor es una condición permanente.
Mis problemas para realizar mis actividades normales de trabajo está en curso, pero mis médicos no me han dicho que la condición es permanente.
N/A
He tenido problemas haciendo mis actividades normales de trabajo por: (indicar el número de días o semanas)_________________
Obligaciones domésticas
He tenido dolor al hacer las siguientes actividades dentro de mi casa, pero las he hecho de todos modos:
Lavar la ropa
Lavar trastes
Aspirar
Lavar ventanas
Limpiar
Preparar comidas
Ninguno
Debido a mis lesiones, he traído a la siguiente asistencia:
Ama de casa pagada
Asistencia sin pagar
Ninguno
Mi estado familiar sería mejor descrito como:
Soltero(a)
Padre/Madre Soltero(a) en el Hogar
Casado(a) sin hijos
Casado(a) e hijos en el hogar
¿Cuántos hijos tiene?__________
Número de niños de 0 a 5 años: ___________
Número de niños de 6 a 11 años: __________
Número de niños mayores de 11: __________
Duración de los síntomas
Mis médicos me han dicho que mi incapacidad para realizar mis actividades de trabajo antes del accidente normales sin dolor es una condición permanente.
Mis problemas para realizar mis actividades normales de trabajo está en curso, pero mis médicos no me han dicho que la condición es permanente.
N/A
He tenido problemas haciendo mis actividades normales de trabajo por: (indicar el número de días o semanas)_________________
Alrededor de la casa
He tenido problemas con las siguientes actividades fuera de mi casa:
Pintar el exterior de la casa
trabajar en el jardín
Cortando el monte
Recortar los arbustos / árboles
lavar las ventanas
Sacar la basura
Lavar los autos
El mantenimiento de los autos
El mantenimiento de herramientas para el jardin
Ninguno
Otro:____________________________________________________________________________________________
Duración de los síntomas
Mis médicos me han dicho que mi incapacidad para realizar mis actividades de trabajo antes del accidente normales sin dolor es una condición permanente.
Mis problemas para realizar mis actividades normales de trabajo está en curso, pero mis médicos no me han dicho que la condición es permanente.
N/A
He tenido problemas haciendo mis actividades normales de trabajo por: (indicar el número de días o semanas)_________________
ESTUDIOS / DERECHOS EDUCATIVOS
Si no está en la escuela, por favor seleccione N / A e ignorar a las siguientes preguntas.
N/A
Como estudiante que he tenido problemas con las siguientes actividades desde del choque:
Cargando libros
Estar sentado(a) en clases
Mirar hacia abajo para leer libros de texto
Ninguno
Otro:_____________________________________________________________________________________________
También he tenido los siguientes cambios en mi capacidad para llevar a cabo en la escuela como resultado de las lesiones sufridas en este choque:
Movilidad / problemas de estabilidad
Subiendo escaleras
Arrodillándome
Cargando cosas
Caminar por periodos largos
Ninguno
Problemas de destreza
Movimientos de los dedos
Muñeca
Ninguno
Problemas con Cansancio
Si
No
Dificultades posturales
Doblándose
Sentarse por largos periodos
Parado por largo tiempo
Inclinándose
Ninguno
Problemas con ansiedad / depression
Si
No
Problemas con Vértigo o sensaciones de vertigo
Mareo
Sensación de movimiento irregular
Sensación de movimiento que gira
Zumbido en los oídos
Ninguno
Problemas con reducción de la concentración
No puede concentrarse
No puede pensar con claridad
Comete errores
Ninguno
¿Dónde está su dolor? ____________________________________________________________________________
En el momento de este accidente, mi educación se describe como:
Escuela Secundaria
Estudios de Aprendizaje
Colegio técnico
Universidad
Cursos de correspondencia
Mi asistencia en la escuela antes del accidente se describe mejor como:
Tiempo Completo
Medio tiempo
OTROS COMENTARIOS: ____________________________________________________________________________________________________
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