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Accidente Automobilístico

Información básica sobre el accidente:

Fecha del accidente: ____/____/___ Hora del día, cuando ocurrió el accidente: ___:_____AM / PM

Describa cómo ocurrió el accidente:__________________________________________________________________

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Describa las condiciones o síntomas causados por el accidente:______________________________________________

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Información específica sobre el accidente:

Era usted el :□Chofer □ Pasajero □Peatón

Información del Automóvil: Año _________ Marca ________________ Modelo _______________

Daños a su automóvil: □Frente □Parte Trasera □Lado del chofer □Lado del pasajero □Parachoques

Cantidad del daño estimado: $_____________: □Menor □Mayor □Arruinado

Información del otro Automóvil: Año _________ Marca ________________ Modelo _______________

Daños al otro automóvil: □Frente □Parte Trasera □Lado del chofer □Lado del pasajero □Parachoques

Cantidad del daño estimado: $_____________: □Menor □Mayor □Arruinado

¿Dónde ocurrió el accidente? Nombres de las calles: _________________________________ Ciudad/Estado________

Accidente ocurrió en una □ Intersección controlada □No controlada □No ocurrío en una intersección

¿Había un semáforo? □No □Luz Verde □Luz Roja □Flecha Para Ir □Letrero de Alto

Se estaba moviendo: □Despacio □ Límite de velocidad normal □ Detenido

Tipo de clima: □Soleado □Lluvioso □Nublado

Superficie de la calle:□Seca □Mojada □Resbaloso □Helado □Otro ______________________

Tipo de Impacto: □ Golpeado por detrás □De Frente □De lado □Carro dio vueltas

Frenos al tiempo de impacto: □Aplicados firmemente □Aplicados libremente □Pie no estaba puesto en los frenos

Que lejos se movio su carro? □No se movio □1-5 pies □ 6-10 pies □mas de 10 pies

¿Dónde estabas sentado en el automóvil?: __________________________________

Uso cinturón de seguridad? □ Si □ No

Arnés de hombro: □ Si □ No Reposacabezas: □ Si □ No Posición del reposacabezas: □Arriba □ Abajo

Esta el coche equipado con bolsas de aire? □ Si □No Salio la bolsa de aire? □ Si □ No

Vio el impacto antes de que pasara? □ Si □ No ¿Se preparo para el impacto? □ Si □ No

Al impacto, su cabeza estaba mirando:

□ Hacia enfrente □ Hacia atrás □Hacia arriva □Hacia abajo □Hacia la derecha □Hacia la izqueirda

Al impacto su cuerpo fue: □Tirado □ Tirado hacia atrás □ Tirado hacia los lados □Otro ______________________

¿Su cuerpo golpeó algo dentro del auto? □ Si □ No Parte del Cuerpo: _________________________

¿Que golpeó? _______________________________

¿Trauma en la cabeza?□ Si □ No ¿Perdió usted la conciencia?□ Si □ No Por cuanto tiempo?___________________

¿Se acuerda como sucedió el accidente?□ Si □ No

¿Hospital? □ Si □ No Nombre de hospital: _______________________________ Tiempo hay?_________________

¿Llevado en ambulancia? □ Si □ No□Otro ______________________

¿Le tomaron Radiografias? □ Si □ No Areas: □Cuello□Espalda-Media□Espalda-Baja □Otro _______________________

¿Le dieron Medicina? □ Si □ No RX: __________________________________________________________________

Otras instrucciones dadas: _______________________________________ Segunda consulta:____________________

¿Está representado por un abogado? Sí No

Nombre de Abogado: _________________________________________

Número de Teléfono: _________________________________________