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accidente automobilístico información básica sobre el accidente fecha del accidente / / hora del día, cuando ocurrió el accidente am / pm describa cómo ocurrió el accidente describa las condiciones o síntomas causados por el accidente información específica sobre el accidente era usted el □chofer □ pasajero □peatón información del automóvil año marca modelo daños a su automóvil □frente □parte trasera □lado del chofer □lado del pasajero □parachoques cantidad del daño estimado $ □menor □mayor □arruinado información del otro automóvil año marca modelo daños al otro automóvil □frente □parte trasera □lado del chofer □lado del pasajero □parachoques cantidad del daño estimado $ □menor □mayor □arruinado ¿dónde ocurrió el accidente? nombres de las calles ciudad/estado accidente ocurrió en una □ intersección controlada □no controlada □no ocurrío en una intersección ¿había un semáforo? □no □luz verde □luz roja □flecha para ir □letrero de alto se estaba moviendo □despacio □ límite de velocidad normal □ detenido tipo de clima □soleado □lluvioso □nublado superficie de la calle □seca □mojada □resbaloso □helado □otro tipo de impacto □ golpeado por detrás □de frente □de lado □carro dio vueltas frenos al tiempo de impacto □aplicados firmemente □aplicados libremente □pie no estaba puesto en los frenos que lejos se movio su carro? □no se movio □1 5 pies □ 6 10 pies □mas de 10 pies ¿dónde estabas sentado en el automóvil? uso cinturón de seguridad? □ si □ no arnés de hombro □ si □ no reposacabezas □ si □ no posición del reposacabezas □arriba □ abajo esta el coche equipado con bolsas de aire? □ si □no salio la bolsa de aire? □ si □ no vio el impacto antes de que pasara? □ si □ no ¿se preparo para el impacto? □ si □ no al impacto, su cabeza estaba mirando □ hacia enfrente □ hacia atrás □hacia arriva □hacia abajo □hacia la derecha □hacia la izqueirda al impacto su cuerpo fue □tirado □ tirado hacia atrás □ tirado hacia los lados □otro ¿su cuerpo golpeó algo dentro del auto? □ si □ no parte del cuerpo ¿que golpeó? ¿trauma en la cabeza?□ si □ no ¿perdió usted la conciencia?□ si □ no por cuanto tiempo? ¿se acuerda como sucedió el accidente?□ si □ no ¿hospital? □ si □ no nombre de hospital tiempo hay? ¿llevado en ambulancia? □ si □ no□otro ¿le tomaron radiografias? □ si □ no areas □cuello□espalda media□espalda baja □otro ¿le dieron medicina? □ si □ no rx otras instrucciones dadas segunda consulta ¿está representado por un abogado? sí no nombre de abogado número de teléfono su compañía de seguros de automóvil seguro médico personal nombre de seguro de auto nombre de ajustador número de teléfono número de póliza número de reclamo pago médico disponible compañía de seguros del otro vehículo nombre de seguro de auto nombre de ajustador número de teléfono número de fax número de póliza número de reclamo