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Índice de Perdida de Placer
Nombre del paciente Fecha
Por favor de leer con cuidado. Esta forma determinara si usted ha perdido la habilidad de llevar a cabo actividades en ciertas áreas de su vida que usted ha disfrutado antes de su lesión o enfermedad. Esta forma no es sobre las cosas que usted puede hacer que causan dolor, si no sobre lo que usted no puede hacer, que usted disfrutaba sin problema. Por favor indique si existen áreas como esas para usted, luego firme e indique la fecha al final de la forma, así puede ser parte de nuestro registro médico.
He perdido placer y la habilidad de llevar a cabo ciertos aspectos de mi trabajo como resultado de mis lesiones causadas en esta colisión.
Si
No
Mi estado de empleo al tiempo de la colisión es mejor descrito como:
Empleado de tiempo completo
Empleado de medio tiempo
Empleado ocasional
Empleado estacional
No estaba empleado
Si su respuesta fue de tiempo completo, medio tiempo, o empleado ocasional, cuál de estas categorías mejor describe su capacidad de trabajo desde la colisión:
Regrese al mismo trabajo con las mismas responsabilidades
Regrese al mismo trabajo con menos responsabilidades
Regrese con responsabilidades alternativas en la misma industria
Cambie de industria
No he regresado al trabajo
N/A
Las lesiones de esta colisión han tenido los próximos efectos en mi trabajo:
He perdido mi estado de empleo en la compañía
He perdido estabilidad laboral
He perdido los prospectos promocionales
He tenido dificultades llevando a cabo mis responsabilidades de trabajo normal
La calidad de mi trabajo ha reducido desde la colisión.
No soy capaz de llevar a cabo el trabajo que tenía antes de mi accidente.
N/A
Actividades Domesticas
He perdido el placer y la habilidad de llevar acabo algunas de mis actividades domésticas como resultado de mis lesiones causadas en esta colisión.
Si
No
He experimentado una pérdida de placer y habilidad a llevar a cabo las siguientes actividades dentro de mi hogar, desde la colisión. :
Lavar ropa
Lavar trastes
Pasar la aspiradora
Lavar ventanas
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Limpiar Cocinar N/A Otro: Actividades del Hogar He perdido y la habilidad de llevar a cabo mis actividades del hogar, fuera del hogar, como resultado de mis lesiones causadas en esta colisión. Si No He experimentado problemas con las siguientes actividades fuera de mi hogar: □ Pintando Paisajismo Recortando el pasto Recortando Arboles Lavando Ventanas Jardinería Sacando la Basura Lavando los Carros Manteniendo los Carros Manteniendo el Equipo de Patio N/A Otro: Estudios/ Actividades Educacionales He perdido el placer y la habilidad de llevar a cabo mis actividades educacionales como resultado de mis lesiones causadas en esta colisión: Si No N/A Como resultado de mis lesiones causadas en esta colisión: No soy capaz de asistir a la escuela. Solo voy a la escuela medio tiempo. Mis notas han bajado. He sido forzado/a de cambiar escuelas por mis lesiones. Antes de la colisión/ Asistía: Secundaria Estudios de Aprendizaje Colegio Técnico Universidad Cursos de correspondencia Universidad o Colegio de Posgrado N/A Especifique escuela/colegio/universidad y diploma: Estoy asistiendo: Secundaria Pagina 2 |
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Estudios de aprendizaje Colegio Técnico Universidad diferente Curso de correspondencia N/A Si es diferente, especifique escuela/colegio/universidad y diploma: Actividades de Pasatiempo He perdido el placer y la habilidad de llevar a cabo las siguientes actividades de pasatiempo como resultado de las lesiones causadas en esta colisión: Si No Pasatiempo/Actividad #1 Especifique Pasatiempo/Actividad #1: Antes de la colisión, he llevado a cabo esta actividad al nivel siguiente: Informal y poco profesional Competitivo Semi-Profesional Profesional N/A Antes de la colisión: No he hecho dinero con este pasatiempo He hecho dinero con este pasatiempo N/A Indique la previa cantidad en dólar hecha en un mes, promedio, con este pasatiempo, como reportado al IRS: Después de esta colisión lleve acabo esta actividad de pasatiempo al nivel siguiente: No puedo llevar a cabo esta actividad Informal y poco profesional Competitivamente Semi-Profesional Profesional N/A Despues de esta colisión: No he hecho dinero con este pasatiempo He hecho dinero con este pasatiempo N/A Indique la previa cantidad en dólar hecha en un mes, promedio, con este pasatiempo, como reportado al IRS: Duración de Síntomas: Mis doctores me han instruido que mi incapacidad de llevar cabo esta actividad es una condición permanente Mis problemas en llevando a cabo esta actividad seguirán, pero mis doctores no me han instruido que mi condición permanente. N/A Indique el número de semanas que no ha sido capaz de disfrutar esta actividad: |
Pasatiempo/ Actividad#2
Especifique Pasatiempo/ Actividad #2:
Antes de esta colisión, llevaba a cabo:
Informal y poco profesional
Competitivo
Semi-Profesional
Profesional
N/A
Antes de la colisión:
No hacia dinero con este pasatiempo
Hacia dinero con este pasatiempo
N/A
Indique la cantidad previa en dólar hecha por mes, en promedio, con este pasatiempo como reportado al IRS:
Después de esta colisión, lleve a cabo este pasatiempo al nivel siguiente:
No puedo llevar a cabo esta actividad
Informal y poco profesional
Competitivo
Semi-Profesional
Profesional
N/A
Después de esta colisión:
No he hecho dinero con este pasatiempo
He hecho dinero con este pasatiempo
N/A
Indique la cantidad hecha por mes, en promedio, con este pasatiempo como reportado al IRS:
Duración de síntomas:
Mis doctores me han instruido que mi incapacidad para llevar a cabo esta actividad es una condición permanente.
Mis problemas en llevando a cabo esta actividad seguirán, pero mis doctores no me han instruido que mi condición es permanente
N/A
Indique el número de semanas que usted no ha sido capaz de disfrutar esta actividad:
Actividades Deportivas
He perdido el placer y la habilidad de llevar a cabo ciertas actividades deportivas como resultado de mis lesiones causadas en esta colisión
Si
No
Actividad Deportiva #1
Especifique Actividad Deportiva #1:
Antes de la colisión, yo llevaba a cabo este deporte al nivel siguiente:
Informal / Social / Poco Profesional
Reconocido Regionalmente
Semi-Profesional
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Profesional N/A Antes de la colisión: No hacia dinero con esta actividad deportiva Hacia dinero con esta actividad deportiva N/A Indique la cantidad previa en dólar hecha por mes, en promedio, con este pasatiempo como reportado al IRS: Después de la colisión, llevo a cabo esta actividad al nivel siguiente: Informal / Social / Poco Profesional Reconocido Regionalmente No puedo jugar el deporte original No puedo jugar deportes N/A Después de la colisión: No hacia dinero con esta actividad Hacia dinero con esta actividad N/A Indique la cantidad hecha por mes, en promedio, con este pasatiempo como reportado al IRS Duración de síntomas Mis doctores me han instruido que mi incapacidad para llevar a cabo esta actividad es una condición permanente Mis problemas en llevando a cabo esta actividad seguirán, pero mis doctores no me han instruido que mi condición es permanente N/A Indique el número de semanas que usted no ha sido capaz de disfrutar de este deporte: Actividad Deportiva #2 Especifique Actividad Deportiva #2: Antes de la colisión, yo llevaba a cabo este deporte al nivel siguiente: Informal / Social / Poco profesional Reconocido Regionalmente Semi-Profesional Profesional N/A Antes de la colisión: No hacia dinero con esta actividad deportiva Hacia dinero con esta actividad deportiva N/A Indique la cantidad previa en dólar hecha por mes, en promedio, con este pasatiempo como reportado al IRS: Después de la colisión, yo llevo a cabo esta actividad al nivel siguiente: Informal / Social / Poco Profesional Reconocido Regionalmente No puedo jugar el deporte original |
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Después de la colisión, llevo a cabo esta actividad al nivel siguiente: □Informal / Social / Poco Profesional □Reconocido Regionalmente □No puedo jugar el deporte original □No puedo jugar deportes □ N/A Después de la colisión: No he hecho dinero con esta actividad He hecho dinero con esta actividad N/A Indique la cantidad hecha por mes, en promedio, con este pasatiempo como reportado al IRS: Duración de síntomas: □ Mis doctores me han instruido que mi incapacidad para llevar a cabo esta actividad es una condición permanente □ Mis problemas en llevando a cabo esta actividad seguirán, pero mis doctores no me han instruido que mi condición es permanente N/A Indique el número de semanas que usted no ha sido capaz de disfrutar de este deporte: Vacaciones/Actividades de Viajar He perdido le placer y la habilidad de llevar a cabo ciertas actividades como resultado de las lesiones causadas en esta colisión. Si No Desde la colisión: Soy incapaz de viajar por carro debido a mis lesiones Soy incapaz de viajar por tren debido a mis lesiones Soy incapaz de viajar por avión debido a mis lesiones Soy incapaz de viajar por barco debido a mis lesiones N/A Vacación/ Actividad de Viajar #1 Especifique Actividad de Viajar #1: Antes de la colisión, yo llevaba a cabo esta actividad al nivel siguiente: Viaje de Placer Viaje de Negocio Anualmente Dependiendo en Estación Anual N/A Después de la colisión, he cambiado mis viajes de la manera siguiente: He cancelado mis planes de viaje No he hecho los planes normales de viaje He cambiado mis planes de viaje debido a mis lesiones Viaje, con un nivel aumentado de dolor Viaje, pero no fui capaz de cumplir mis actividades Viaje, con problemas mínimos Viaje sin problema N/A |
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Vacación/ Actividad de Viaje #2 Especifique Actividad de Viaje #2: Antes de la colisión, yo llevaba a cabo esta actividad al nivel siguiente: Viaje de Placer Viaje de Negocio Anualmente Dependiendo en Estación Anual N/A Después de esta colisión, he cambiado mis viajes de la manera siguiente: □He cancelado mis planes de viaje □No he hecho los planes normales de viaje □He cambiado mis planes de viaje debido a mis lesiones □Viaje, con un nivel aumentado de dolor □Viaje, pero no fui capaz de cumplir mis actividades □Viaje con problemas mínimos □Viaje sin problema □N/A Comentarios: |
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