Spanish QVAS
Nombre____________________________Date______________________
Instrucciones: Por favor marque con un círculo el número que mejor describe la pregunta que se hace.
Nota: Si tiene más de una queja, por favor responda a cada pregunta para cada queja individualmente. Favor de indicar su nivel de dolor en estos momentos, el dolor promedio, y el dolor en su mejor y lo peor.
Ejemplo:
Dolor de Cabeza/Rodilla Dolor de Cuello Dolor de espalda
Sin dolor ___________________________________________________________Peor dolor possible
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- ¿Cuál es su dolor en este momento?
Sin dolor ___________________________________________________________Peor dolor possible
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- ¿Qué es el dolor típico o promedio?
Sin dolor___________________________________________________________Peor dolor possible
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- ¿Cuál es su nivel de dolor en su mejor momento (qué tan cerca llega su dolor a "0" en su mejor momento)?
Sin dolor __________________________________________________________Peor dolor possible
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- ¿Cuál es su nivel de dolor en su peor momento (qué tan cerca llega su dolor a "10" en su peor momento)?
Sin dolor ___________________________________________________________Peor dolor possible
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Otros comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________